Kloster Apotheke

Kölner Straße 29
53913 Swisttal-Heimerzheim
Telefon: 02254 81 30 0

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Reiseimpfberatung-Anfrage

Mit den Daten aus diesem Formular können wir Ihnen eine Analyse erstellen und Auskunft über die benötigte Prophylaxe für Ihre Reise geben. Bei weiteren Fragen stehen wir natürlich in unserer Apotheke gerne zur Verfügung.

Selbstverständlich ist uns der Schutz Ihrer persönlichen Daten wichtig. Wir garantieren Ihnen eine sichere Übertragung Ihrer Daten durch SSL Verschlüsselung.

Mit einem Sternchen (*) markierte Felder müssen ausgefüllt werden, da sonst eine Bearbeitung nicht möglich ist.

Reiseziel und Berufsgruppe
Reiseziel*  
 
Manche Berufsgruppen benötigen zusätzliche oder andere Impfungen für eine Reise. Bitte Entsprechendes ankreuzen
 
 
 ja   nein
 
UN-Hilfskräfte, humanitäre Einsätze
 
 
Jäger auf Safari / Tierpfleger oder Wildhüter
 
 
Arzt / Pflegepersonal
 
 
Urlaubsaktivitäten
 
 ja   nein
 
lang ausgedehnte Sonnenbäder
 
 
Tauchen
 
 
Fliegen
 
 
Drachenfliegen etc.
 
 
Krankheiten
 
 ja   nein
 
Darminfektionen
 
 
chronische Erkrankungen
 
 
Epilepsie / Neigung zu Krampfanfällen
 
 
Retinopathie und Gesichtsfeldeinschränkungen(Augenkrankheiten)
 
 
Erkrankung des blutbildenden Systems
 
 
Gerinnungsstörungen
 
 
Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel
 
 
Hirnschädigungen (Kind)
 
 
Hühnereiweißallergie
 
 
Leberfunktionsstörungen
 
 
Myastenia gravis
 
 
Nieren- und Lebererkrankungen
 
 
Nierenfunktionsstörungen
 
 
Porphyrie
 
 
Psoriasis
 
 
psychische Störungen
 
 
Medikamente
Um die empfohlenen Medikamente mit Ihrem individuellen Gesundheitszustand abzugleichen, wäre die Beantwortung folgender Fragen wichtig.
 
 
 ja   nein
 
Antikoagulantien (Mittel zur Blutverdünnung)
 
 
Antikonvulsiva (Mittel gegen Epilepsie)
 
 
Kontrazeptiva (Pille)
 
 
Betablocker
 
 
Chininpräparate
 
 
Cimetidin (Mittel gegen Magenübersäuerung)
 
 
Digoxin
 
 
H2-Rezeptorenblocker (Antazida)
 
 
HIV-Medikation
 
 
Mineralstoffpräparate (Eisen, Calcium, usw.)
 
 
orale Antidiabetika (Zuckertabletten)
 
 
Antidepressiva
 
 
Vorhandene Impfungen
Damit wir Ihnen keine unnötigen Impfungen empfehlen, benötigen wir noch folgende Informationen:
Haben Sie eine oder mehrere der folgenden Impfungen?
 
 
 ja   nein
 
Cholera
 
 
Diphtherie
 
 
FSME
 
 
Gelbfieber
 
 
Hepatitis A
 
 
Hepatitis B
 
 
japanische Enzephalitis
 
 
Meningokokken-Meningitis
 
 
Poliomyelitis (parenteral)
 
 
Tetanus
 
 
Tollwut
 
 
Typhus (parenteral)
 
 
Grippe
 
 
Masern, Mumps, Röteln
 
 
Art der Reise
Bitte geben Sie an, welche Art von Reise Sie planen:
 
 
 ja   nein
 
reine Städte- oder Geschäftsreise
 
 
Luxusreise/Kreuzfahrt/hoher Hotelstandard
 
 
Pauschalreise/niedriger Hotelstandard
 
 
Camping, Trekking, Abenteuerurlaub
 
 
intensiver Kontakt mit Einheimischen
 
 
Schwangerschaft
Bei Frauen: Liegt eine Schwangerschaft vor?
 ja   nein
 
 
 
 
Anmerkungen
Anmerkungen
 
Persönliche Daten
Anrede
Herr    Frau    Divers
 
Nachname*
 
Vorname*
 
Abreisemonat
(z.B. "Januar")
 
Rückreisemonat
(z.B. "Januar")
 
Ihre E-Mail*
 
Körpergewicht
kg
(Angabe sinnvoll bei Reisen in malariagefährdete Gebiete zur Berechnung der konkreten Menge Malariaprophylaxe)
 
Ihr Alter
Jahre
(Angabe sinnvoll zur Berechnung der möglichen Dosierung)
 
 
 
 

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Wir erheben in diesem Formular nur die Daten, welche zur Bearbeitung Ihres Anliegens erforderlich sind und bearbeiten diese vertraulich.